При стенокардии назначают главным образом коронарорасширяющие препараты, которые способны купировать (прекратить) приступ или предупредить его возникновение (профилактические средства).

Для купирования приступов стенокардии наиболее часто используется нитроглицерин, который принимают под язык в виде таблеток или раствора (1—2 капли на кусочек сахара). Препарат хорошо всасывается слизистой оболочкой ротовой полости, действие его начинается через 1—2 мин и продолжается 20—30 мин.

Нитроглицерин является основным антиангинальным средством для купирования приступов стенокардии. Механизм его лечебного действия включает ряд компонентов (рис. 45).

Рис. 45. Основные механизмы антиангтального действия нитроглицерина

В организме из нитроглицерина высвобождается оксид азота из которого образуются S-нитрозотиолы. Эти соединения активируют гуанилатциклазу гладкомышечных клеток, что приводит к их релаксации. По чувствительности сосудов к нитроглицерину их можно распределить следующим образом: вены —» артерии —» артериолы и капиллярные сфинктеры. Долгое время считали, что основой антиангинального действия нитроглицерина является увеличение коронарного кровотока за счет прямого коронорорас-ширяющего действия препарата. .Однако клинические исследования показали, что склерозированные коронарные сосуды у больных стенокардией не расширяются, и коронарный кровоток не увеличивается, хотя приступ стенокардии прекращается под влиянием нитроглицерина Это позволило высказать новый взгляд, согласно которому нитроглицерин «переводит» сердце на «льготный» ритм работы за счет уменьшения преднагрузки (подает возврат объема венозной крови к сердцу) и постнагрузки (снижается АД). В этих условиях значительно снижается потребность сердца в кислороде и состоянии гипоксии устраняется.

Побочные эффекты нитроглицерина (головная боль, головокружение, шум в ушах) обусловлены расширением сосудов мозга и повышением внутричерепного давления. Нитроглицерин противопоказан в острой стадии инфаркта миокарда.

Для купирования приступа стенокардии используется также' валидол, который принимают во время приступа под язык в виде таблеток или раствора (4—5 капель на кусочек сахара). Действующим веществом валидола является ментол. Коронарорасши-ряющий эффект валидола наступает быстро (через 1—2 мин) и является рефлекторным в результате раздражения ментолом слизистой оболочки ротовой полости. По сравнению с нитроглицерином валидол значительно менее эффективен.

Для профилактики приступов стенокардии предложено много лекарственных препаратов. Созданы специальные лекарственные формы нитроглицерина пролонгированного действия (сустак, тринитролонг, нитроне и др.).

Сустак и нитронг представляют собой микрокапсулированные формы нитроглицерина, их применяют внутрь в виде таблеток. Часть таблетки быстро всасывается и дает эффект примерно через 10 мин; другая часть таблетки всасывается медленно и действует в течение нескольких часов.

К пероральным пролонгированным формам нитроглицерина относятся также сустак мите, сустак форте, нитрогранулонг мите, нитрогранулонг форте, нитронг мите и нитронг форте.

Кроме того, созданы трансдермалонные пролонгированные формы нитроглицерина: мазь с 2 %-ным масляным раствором нитроглицерина, пластыри и диски — нитродерм TTS, нитродур, транс-дерм-нитро. Буккальные формы: тринитролонг, сусадрин, сускард, нитродиек.

Тринитролонг — выпускается в виде полимерных пленок, содержащих 0,001 и 0,002 г нитроглицерина. Пленку прикрепляют к слизистой верхней десны; быстрота наступления эффекта и его продолжительность (3—4 часа и более) в определенной степени зависят от частоты «гголизывания» пластинки языком. Применяют тринитролонг как для купирования, так и для профилактики приступов стенокардии.

К нитратам длительного действия относятся также э р и н и т, натрия нитрит, нитросорбид (изосорбид), динитросорбилонг.

Предложен ряд лекарственных форм изосорбида:

— для внутривенных введений — изосорбида динитрат, изосорбида 5-мононитрат;

— для приема внутрь — нитросорбид, изодинит, изокет;

— пролонгированные формы для приема внутрь — изонит ре-тард, изомак ретард;

— трансдермальные формы — изомак (спрей);

— буккальные формы — динитросорбилонг;

— сублингвальные формы — изомак формы изосорбида 5-мононитрата;

— для приема внутрь — изомонат; пролонгированные формы — оликард ретард, элантан ретард.

Для нитратов и особенно нитритов характерно метгемоглоби-нобразующее действие, которое отчетливо проявляется при передозировке препарата (кровь приобретает характерный шоколадный цвет). Интересным является тот факт, что образовавшийся метгемоглобин может связывать в организме очень сильные яды — синильную кислоту и ее соли, блокирующие дыхательные ферменты. Поэтому при отравлении цианидами специально вводят большие дозы нитритов (амилнитрит, натрия нитрит).

В поисках новых средств профилактики приступов стенокардии было отмечено, что благоприятный эффект препаратов обусловлен не только (и не столько) их коронарорасширяющими свойствами, а главным образом уменьшением потребления кислорода сердечной мышцей. Многие клиницисты считают, что с развитием атеросклероза коронарных сосудов коронарорасширяющий эффект лекарств весьма ограничен, поэтому особую ценность имеет их способность уменьшать потребление кислорода сердцем (ан-тигипоксическое действие).

Практическим подтверждением этого мнения являются положительные результаты профилактики ишемической болезни сердца (3-адреноблокатором анаприлином, который не расширяет коронарные сосуды (может даже суживать их), но значительно понижает потребление сердцем кислорода.

Больным, склонным к бронхоспазмам, вместо анаприлина назначают кардиоселективные (З-адреноблокаторы (метопролол, талинолол), которые избирательно блокируют (3,-адренорецепторы. Следует отметить, что (3-адреноблокаторы оказывают также про-тивоаритмическое и антигипертензивное действие, что может представлять интерес при лечении стенокардии.

Антиангинальным и противоаритмическим действием обладает амиодарон (кордарон). Он тормозит а- и (3-адренорецеп-торы сердечно-сосудистой системы. Применяют амиодарон для лечения больных хронической ишемической болезнью сердца и в качестве антиаритмика.

К препаратам, уменьшающим потребность сердца в кислороде и расширяющим коронарные сосуды, относятся антагонисты кальция: фенигидин, верапамил, сензит, мибефра-д и л и др. Они блокируют кальциевые каналы мембран мышечных клеток, что приводит к уменьшению работы сердца и расширению сосудов. Кроме того, они обладают противоаритмическим и антигипертензивным действием.

Многие антиангинальные средства обладают миотропным ко-ронарорасширяющим действием (дипиридамол, карбо-к р о м е н, н о-ш па, папаверин и др.), хотя по механизму влияния на гладкие мышцы сосудов они различаются.

Дипиридамол (курантил) способствует накоплению аденозина в сердечной мышце в связи с ингибированием фермента адено-зиндезаминазы. Аденозин обладает выраженным коронарорасши-ряющим действием. Кроме того, дипиридамол тормозит агрегацию тромбоцитов, что препятствует образованию тромбов и способствует микроциркуляции.

Карбокромен (интеркордин) оказывает ингибирующее влияние на фермент фосфодиэстеразу, что способствует накоплению циклического аденозинмонофосфата в мышцах коронарных артерий, и понижению их тонуса. Подобным механизмом действия обладают но-шпа и папаверин.

Известно, что брадикардия способствует коронарному кровотоку, поэтому не случайно предложены новые брадикарди-ческие препараты — алинидин, фалипамил и др. Они подавляют автоматизм синусного узла; сократительная активность сердца при этом не нарушается.

Важное значение при ИБС имеют кардиопротекторные средства, антиоксиданты и антигипоксанты, повышающие устойчивость сердца к ишемии. К таким препаратам можно отнести пре-дуктал (триметазидин). Он оказывает прямое действие на карди-омиоциты и нормализует баланс метаболитов в очаге ишемии.

Следует отметить, что в комплексной терапии и профилактике ИБС используют антиагреганты (аспирин, тиклопидин, абцикси-маб и др.) и антикоагулянты, а также гиполипидемические средства для уменьшения психоневрологических нарушений, часто сопровождающих ИБС, целесообразно назначение транквилизаторов-антидепрессантов и седативных средств (см. соответствующие разделы).

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!