Дэвид Ф. Альтман

Многие препараты, рассматриваемые в других разделах этой книги, находят применение для лечения желудочно-кишечных заболеваний. Антимускариновые средства ингибируют стимулированную поступлением пиши секрецию кислоты в желудке, а также влияют на гладкую мускулатуру кишечника; эти препараты полезны при некоторых формах функциональных кишечных заболеваний. Мускариновые агонисты стимулируют гладкую мускулатуру и используются для возбуждения двигательной активности кишечника. Никотин табачного дыма является одним из сильнейших факторов риска рецидива язвы; наоборот, никотин из никотиновой жевательной резинки или пластыря может иметь благоприятный эффект при язвенном колите. Некоторые фенотиазины обладают превосходными противорвотными свойствами, а наркотические аналгети-ки и некоторые из их производных являются эффективными противодиарейными средствами благодаря способности угнетать двигательную активность кишечника. Некоторые другие группы лекарственных средств используются почти исключительно при желудочно-кишечных заболеваниях; они группируются и описываются в этой главе в соответствии с их терапевтическим применением.

Препараты, используемые при кислотно-пептических заболеваниях

К кислотно-пептическим заболеваниям относят пептическую язву (желудка и дуоденальную), гастроэзофагеальный рефлюкс и патологические ги персекреторные состояния, такие как синдром Зол-лингера-Эллисона. Патогенез пептической язвы не до конца понятен. Ясно, что для ее развития необходима желудочная секреция кислоты и пепсина. Однако столь же важными могут быть факторы, касающиеся устойчивости слизистой оболочки к кислоте, особенно продукция желудочно-кишечной слизи и секреция бикарбонатов эпителиальными клетками. Широко признается роль бактерий Helicobacter pylori в патогенезе язвы. Салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные средства могут не только вызывать диспепсию, но способны также провоцировать или обострять пептическую язву и ее осложнения. Имеющиеся в настоящее время препараты могут нейтрализовывать желудочную кислоту, уменьшать желудочную секрецию кислоты или повышать защитные силы слизистой оболочки за счет “цитопротекгорной” или возможной антимикробной активности. Большинство клиницистов лечат пациентов с рецидивирующими язвами антимикробными препаратами для искоренения колонизации H. pylori.

Антациды

Антациды являются слабыми основаниями, которые реагируют с желудочной соляной кислотой с образованием соли и воды. Их польза при пептической язвенной болезни, очевидно, основана на способности уменьшать кислотность в желудке и, поскольку пепсин неактивен в растворах с pH выше 4.0, снижать пептическую активность. Однако недавние испытания, показавшие заживление язвы при назначении относительно низких суточных доз антацидов, подтверждают, что эти факторы могут быть не единственной причиной их эффективности. Исследования на животных подтвердили защиту слизистой оболочки антацидами или через стимуляцию продукции простагландинов, или за счет связывания неидентифицированной повреждающей субстанции. Роль, которую играют эти разнонаправленные механизмы, еще предстоит определить.

Большинство применяемых в настоящее время антацидов в качестве основного компонента содержат гидроксид магния или алюминия (поодиночке или в комбинации), иногда в сочетании с натрия бикарбонатом или солями кальция. В табл. 64-1 представлены данные по химической активности, нейтрализующей способности, растворимости и побочным эффектам некоторых из этих ингредиентов. Истинная буферная емкость любого соединения определяется его способностью нейтрализовывать кислоту и длительностью его пребывания в желудке. Учитывая это, доступные для назначения комбинации (табл. 64-2) разработаны с целью максимизировать их эффективность и минимизировать неудобства. Антациды значительно различаются по вкусу и цене.

Клиническое применение антацидов

После еды кислота в желудке вырабатывается со скоростью 45 мЭкв/ч. Однократная доза анта-цида в 156 мЭкв, принимаемая через час после еды, эффективно нейтрализует кислоту желудка в течение двух часов. Вторая доза, принимаемая через 3 часа после еды, поддерживает эффект еще в течение одного часа. Соотношение дозы и эффекта антацидов колеблется в зависимости от секреторной способности желудка (некоторые индивидуумы являются “гиперсекреторами”, некоторые - “гипосекреторами”) и скорости, с которой антациды выводятся из желудка. Кроме того, антациды сильно различаются по активности. По этикетке препарата нельзя выяснить относительные количества различных компонентов и их реактивность. Однако имеющиеся в продаже антациды отличаются в семь раз по их кислотонейтрализующей способности in vitro. Антациды могут эффективно ускорять заживление дуоденальных язв. При язвах желудка их польза менее очевидна. В лучших контролируемых испытаниях эффективности терапии дуоденальной язвы было выявлено, что 140 мЭкв антацида, даваемые через 1 час и 3 часа после каждого приема пищи и перед сном, ускоряли заживление дуоденальных язв, хотя не приносили существенного облегчения боли по сравнению с плацебо. Для получения этой степени нейтрализующей активности требуются разные дозы антацидов (табл. 64-2). Таб-летированные антациды в основном являются слабыми по нейтрализующей способности, поэтому для соблюдения режима высоких доз потребуется большое количество таблеток. Они не рекомендуются для терапии активной пептической язвы. В этом случае единственный оптимальный способ максимально нейтрализовать кислоту желудка в течение суток - это прием 140 мЭкв жидкого антацида через 1час и 3 часа после еды и перед сном. Объем конкретного антацида должен быть подобран так, чтобы его кислото-нейтрализующий эффект соответствовал 140 мЭкв. Как уже отмечалось, весьма важен вкус антацида. Больные часто предпочитают один препарат другому.

Уже упоминалось о том, что ускоренное заживление может произойти при приеме таблетирован-ных или жидких антацидов в дозах, значительно меньших, чем те, которые необходимы для нейтра-

ТАБЛИЦА 64-1. Основные компоненты антацидов

Компонент

Нейтрализующая способность

Соль, образующаяся в желудке

Растворимость соли

Побочные эффекты

NaHC03

Высокая

NaCI

Высокая

Системный алкалоз, задержка жидкости

СаС03

Умеренная

СаС1г

Умеренная

Гиперкальциемия, нефролитиаз, молочно-щелочной синдром

А1(ОН)3

Высокая

АІСІз

Низкая

Обстипация, гипофосфатемия; абсорбция препаратов снижает их биодоступность

Мд(ОН)2

Высокая

МдСІг

Низкая

Диарея, гипермагниемия (у пациентов с почечной недостаточностью)

ТАБЛИЦА 64-2. Жидкие антациды_

Препарат Ингредиенты Кислотонейтра- Объем, необ- Содержание Стоимость лизующая ходимыйдля натрия курса способность нейтрализации (мг/доза) высоких (мЭкв/мл) 140мЭкв(мл) доз*

Альтернагель

Алюминия гидроксид

3.2

44

17

148 долл.

Амфожель

Алюминия гидроксид

1.3

107

150

301 долл.

Гелусил

Алюминия гидроксид, магния гидроксид, симетикон

4.8

29

7.5

98 долл.

Маалокс

Алюминия гидроксид, магния гидроксид

2.7

52

14

132 долл.

Маалокс HRF

Алюминия гидроксид, магния гидроксид

5.7

25

4.0

107 долл.

Миланта-DS

Алюминия гидроксид, магния гидроксид, симетикон

5.1

27

6.2

90 долл.

1 Стоимость лекарства на 1 месяц лечения в режиме высоких доз (пояснения в тексте), основывающаяся на прейскурантах производителей в Drug Topics Red Book, 1994.

лизации кислоты в желудке. Возможно, что благоприятные эффекты антацидов отражают нечто иное, нежели простую нейтрализацию кислоты в желудке. Соединения алюминия, например, могут действовать посредством прямого цитопротекгив-ного эффекта или путем связывания повреждающих субстанций.

Побочные реакции на антациды часто касаются изменений в состоянии кишечника. Как указывается в табл. 64-1, соли магния часто имеют послабляющий эффект, а гидроксид алюминия - запирающий. Эти проблемы могут быть отрегулированы сочетанием или чередованием приема соединений с противоположными эффектами. Другие потенциальные проблемы при применении антацидов связаны с абсорбцией катионов (натрия, магния, алюминия, кальция) и системным алкалозом. К счастью, это становится клинической проблемой только у пациентов с почечной патологией. К серьезным осложнениям у больных с застойной сердечной недостаточностью может привести прием антацидов с высоким содержанием натрия. Антациды давно являются главным средством терапии гастроэзофагеального рефлюкса. Однако они, по-видимому, обладают слабым влиянием на течение болезни. Антациды в комбинации с алгиновой кислотой (га-вискон) приводят к уменьшению кислотного рефлюкса и симптоматическому улучшению. Антаци-ды используются для облегчения боли при эзофагитах, язве желудка и дуоденальной язве, хотя пла-цебо-контролируемые испытания показали отсут ствие обезболивающего эффекта у однократной “эффективной” дозы антацида при любом из этих состояний.

Антисекреторн ые желудочные средства

Секреция кислоты в желудке находится под контролем трех основных агонистов: гистамина, ацетилхолина и гастрина (рис. 64-1). Общим конечным направлением действия является действие через протонную помпу, Н+,К+-АТФазу. Разработаны ингибиторы активности двух первых стимуляторов секреции и протонной помпы.

Антагонисты Н2-гистаминорецепторов

Со времени внедрения антагонистов Н2-гиста-минорецепторов в середине 1970-х гг. они приобрели широкое признание. В США применяют четыре препарата: циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин (глава 16). Эти средства способны на 90 % угнетать базальную, стимулированную пищей и ночную секрецию желудочной кислоты после однократной дозы. Многие испытания продемонстрировали их эффективность в ускорении заживления дуоденальных и желудочных язв и предупреждении их рецидива. Очевидно также, что все они равноэффективны при этих заболеваниях. Кроме того, эти препараты помогают при синдроме Золлингера-Эллисона и гиперсекреторных состояниях желудка, наблюдаемых при системном мастоцитозе.

А. Дозирование. Наиболее важной детерминан; той скорости заживления дуоденальных язв является подавление ночной секреции кислоты. Ранее рекомендовали назначать эти средства по меньшей мере дважды вдень, но оказалось, что прием однократной дозы на ночь может быть столь же эффективен и способствует лучшему соблюдению режима приема. При активной язве циметидин дают в дозах в 400-600 мг дважды в день или 800 мг на ночь; ранитидин и низатидин - 150 мг дважды в день или 300 мг на ночь; фамотидин - 20 мг дважды в день или 40 мг на ночь. Для предупреждения рецидива назначают ежедневно на ночь половину высших вечерних доз.

Б. Токсичность. Все антагонисты Н2-рецепто-ров обычно хорошо переносятся, побочных эффектов описано немного. Наиболее длительный опыт клинического применения имеет циметидин. Сообщалось о состоянии спутанности сознания, особенно у пожилых пациентов, при приеме этого препарата. Терапия циметидином, прежде всего длительная и в высоких дозах, может вызвать обратимую гинекомастию. Она очень редко наблюдается при приеме ранитидина и фамотидина. Известно, что циметидин вызывает дозозависимое повышение содержания пролактина в плазме и может изменять метаболизм эстрогенов у мужчин. У 34 % людей, принимающих фамотидин или ранитидин, наблюдается головная боль. Для всех препаратов этого класса описаны редкие случаи обратимых гематологических нарушений. Циметидин замедляет также микросомальный метаболизм в печени некоторых лекарств, таких как варфарин, теофиллин, диазепам и фенитоин. Ранитидин, по-видимому, дает меньший эффект, а фамотидин и низатидин не влияют на лекарственный метаболизм в печени.

В. Комбинированная терапия. Несмотря на что широко назначают комбинации антагонистов дНа-рецепторов и антацидов, эта дорогая практика си меет мало рациональных объяснений. Хотя у па- циентов, получающих препараты в таком сочетании, наиболее высок уровень pH желудка, доказательств их полезного действия в отношении уско-арения заживления и облегчения боли нет. е Г. Рефрактерные формы заболевания. Резистентность (отсутствие реакции на Нл-блокаторы или антациды) пептическихязв остается проблемой, особенно среди пожилых людей и курильщиков, и примерно 20 % язв не заживает в течение четырех недел] традиционной терапии. Фармакологические подхо-[ды, альтернативные неэффективному курсу Нгбло-каторов, включают использование более высоких доз или пролонгированного курса первоначального средства, замену данного антагониста Н2-рецепторов на другой или переход на “цитопротекгорное” средство. Всеэти способы продемонстрировали эффективность в небольших испытаниях. Больным, у которых выявлен//. pytori, при рефрактерных формах заболевания показанакомбинацияантибиотикови висмута. Пациентам с синдромом Золлингера-Эллисона часто необходимо повысить дозу Н2-блокатора, например до 2400 мг/сут циметидина.

Антимускариновые средства

Антагонисты холинорецепторов (более подробно описываются в главе 8) наиболее эффективны в качестве дополнения к антагонистам Н2-рецепторов, особенно для тех пациентов, которые рефрактерны к лечению последними, или для больных с ночной

болью. Пирензепин - антимускариновое средство с относительно селективной активностью в отношении М)-мускариновых рецепторов желудка, как показывают исследования, может быть весьма полезным в терапии язвы. Трициклические антидепрессанты (глава 29) также могут ускорять заживление пептических язв, но точный механизм их действия (блокада Н2-рецепторов, антимускариновый или оба одновременно) неясен, а тщательных клинических испытаний не проводилось (Ries, 1984).

Ингибиторы протонной помпы

Омепразол является замещенным бензимидазолом, который необратимо ингибирует протонную помпу (Н+,К+-АТФазу, рис. 64-1) париетальных клеток желудка. Препарат активируется в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток (по сути дела это пролекарство) и, вероятно, действует с наружной стороны мембраны. Однократная суточная доза способна ингибировать кислотную секрецию желудка по существу на 100 %. В настоящее время омепразол одобрен для терапии тяжелых форм гастроэзофагеального рефлюкса, которые не реагируют на другое лечение, и для лечения короткими курсами активных дуоденальных язв. Он также используется при патологических гиперсекреторных синдромах, таких как синдром Золлингера-Эллисона, множественные эндокринные неоплазии и системный мастоцитоз. Начальная доза составляет 60 мг один раз в день. У становлено, что омепразол, назначаемый 3 дня в неделю, предупреждает рецидив дуоденальных язв. Тем не менее профилактика дуоденальных язв и рефлюкса пока не является утвержденным показанием для этого препарата. Опасения, связанные с приемом омепразола, касаются последствий длительного полного подавления кислотной секреции для бактериальной колонизации желудка и развития гипергастринемии. У крыс длительное назначение больших доз препарата вызывает развитие карциноидных опухолей желудка. Этот феномен не описан для человека, и омепразол на сегодняшний день считается безопасным средством. Второй препарат этого класса, лансопразол, находится на испытаниях.

Октреотид

Октреотид - это длительно действующий синтетический аналог соматостатина. Выявлено значительное ингибирование этим препаратом секреции некоторых циркулирующих пептидных гормонов и ингибирование желудочной и панкреатической секреции. Хотя не сообщалось о контролируемых испытаниях октреодина у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона, иногда в подобных случаях наблюдалось некоторое симптоматическое улучшение. Описано снижение размеров метастазов и замедление опухолевого роста. Имеются также свидетельства того, что у пациентов с портальной гипертензией вследствие хронических заболеваний печени октреотид может понижать портальное давление и уменьшать риск варикозного кровотечения, хотя у некоторых больных нарушается почечная функция. Поскольку препарат вводят парентерально, его применение по этим показаниям имеет ограничения. Тем не менее очевидная эффективность октреотида стимулирует дальнейший поиск активных при приеме внутрь аналогов соматостатина.

Мукопротективные средства
Сукральфат

Сукральфат, или алюминия сахарозосульфат, является сульфатированным дисахаридом, разработанным для использования при пептической язвенной болезни. Механизм его действия обусловлен избирательным связыванием с некротизированными тканями язвы, где он действует как барьер для кислоты, пепсина и желчи. Кроме того, сукральфат прямо абсорбирует соли желчи. Наконец, препарат стимулирует эндогенный синтез простагландинов.

С помощью того или иного механизма сукральфат, как было выявлено, способствует заживлению дуоденальных язв. Он плохо абсорбируется системно (хотя у пациентов с почечной недостаточностью в крови обнаружен повышенный уровень), и побочных эффектов описано немного. Дозировка составляет 1 г 4 раза в день на пустой желудок (самое меньшее за 1 час до еды). Для активации необходимо кислое значение pH, поэтому его не назначают одновременно с антацидами или антагонистом Н2-рецепторов.

Коллоидные соединения висмута

Как и сукральфат, соединения висмута, по-видимому, селективно связываются с язвой, покрывая ее и защищая от кислоты и пепсина. Другие предполагаемые механизмы действия включают угнетение активности пепсина, стимуляцию образования слизи и повышение синтеза нростагланди-нов. Они могут также обладать некоторой противомикробной активностью в отношении H. pytori, хотя такая возможность дискутируется. При комбинировании с антибиотиками, например метрони-дазолом и тетрациклином, наблюдался уровень заживления язв до 98 %. Высокая стоимость и потенциальная токсичность этой схемы ограничивают ее использование только серьезными язвами или у больных с частыми рецидивами. В этих случаях в США используют висмута субсалицилат (Пепто-Бисмолк). В Европе широко применяется трикалий дицитрато бисмутат, превосходящий эффект плацебо в заживлении как дуоденальной, так и желудочной язв. Его побочные эффекты минимальны, энцефалопатия, описанная при длительном использовании других соединений висмута, не развивается.

Карбеноксолон

Карбеноксолон является синтетическим производным глицирризиновон кислоты (извлекаемой из корня солодки), эффективным, как установлено, при желудочной и дуоденальной язвах. Механизм действия карбеноксолона неясен, но предполагается, что препарат усиливает образование, секрецию и вязкость кишечной слизи. Хотя его язвозаживляющая активность очевидна, препарат дает значительный альдостероноподобный побочный эффект, так что его клиническое применение ограничивают гипертензия, задержка жидкости и гипокалие-мия. Сопутствующее назначение спиронолактона уменьшает задержку жидкости, но устраняет и язвозаживляющий эффект; тиазиды предупреждают задержку натрия без подавления основного действия лекарства. Карбеноксолон, хотя и широко используется в Европе, в США пока еще только исследуется.

Простагландины

Эти производные арахидоновой кислоты подробно описываются в главе 18. Метилированный аналог простагландина Е, мизопростол разрешен для предупреждения язв, вызванных приемом НПВС. Хотя простагландины синтезируются в слизистой оболочке желудка и, предположительно, дают цитопротекторный эффект в дозах, достаточных для предупреждения или заживления язв у экспериментальных животных, основным механизмом действия простагландинов, по-видимому, является угнетение желудочной секреции. Этот эффект может быть опосредован ингибированием ги-стаминстимулированного образования цАМФ (вероятно, главного вторичного посредника гистамин-стимулированной кислотной секреции). Мизопростол вызывает дозозависимую диарею. Вследствие стимулирующего влияния на матку он противопоказан женщинам детородного возраста. Трудно определить роль мизопростола в лечении язвы. Повседневная клиническая профилактика НПВС-вызванных язв не оправдана. Исключение составляют пациенты с недавними или незарубцевавшимися язвами, у которых невозможно прекратить применение НПВС.

Препараты, усиливающие двигательную активность желудочно-кишечного тракта

Заизменение двигательной функции кишечника ответственны холинергические механизмы, поэтому холиномиметические препараты, например бетане-хол, эффективны как средства усиления двигательной активности желудочно-кишечного тракта.

Более селективными стимуляторами перистальтики (прокинетическими средствами) являются метоклопрамид и цизаприд. Метоклопрамид относится также к сильным антагонистам дофамина. Оба препарата, очевидно, высвобождают ацетилхолин из холинергических нейроновв мезентериальных сплетениях нервной системы кишечника. Кроме того, они могут сенситизировать гладкую мускулатуру кишечника к действию ацетилхолина. Они не повышают желудочной или панкреатической секреции. Эти препараты ускоряют пищеводный клиренс, повышают давление нижнего сфинктера пищевода, ускоряют освобождение желудка и укорачивают время перемещения по тонкому кишечнику. Центральный антидофаминовый эффект метоклопрамида предположительно отвечает за его выраженные противорвотные свойства. Цизаприд этого действия не оказывает.

19. Заказ 3252

Клиническое применение этих препаратов соответствует их фармакологическим эффектам. Метоклопрамид облегчает интубацию тонкого кишечника. Кроме того, метоклопрамид и цизаприд способны вызвать значительное симптоматическое облегчение у пациентов с двигательной недостаточностью желудка, особенно с диабетическим гастропарезом, но, возможно, и после ваготомии и других расстройств освобождения желудка (ОгеПЬ, 1992).

У больных с хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом оба средства эффективно снижают изжогу, хотя их долговременное действие не изучено. Наконец, метоклопрамид является эффективным противорвотным средством, особенно полезным в сочетании с противораковой химиотерапией, в неотложной хирургии или во время родов для предупреждения аспирации желудочного содержимого. Оба препарата быстро абсорбируются, пик концентрации наблюдается через 40-120 минут после приема однократной дозы. Период их полувыведения из плазмы составляет 2-4 часа.

Обычная доза метоклопрамида составляет 10 мг 4 раза в день во время приема пищи и на ночь. В сочетании с противоопухолевой химиотерапией используются большие дозы (до 1-2 мг/кг). При интубации тонкого кишечника 20 мг препарата медленно вводят внутривенно. Основные побочные эффекты метоклопрамида - сонливость, нервозность и дистонические реакции. Сообщалось также о паркинсонизме и поздней дискинезии. Препарат может вызывать повышенное выделение пролактина гипофизом, описаны менструальные расстройства и галакторея. Цизаприд в настоящее время утвержден только для использования при гастроэзофаге альном рефлюксе (“изжоге”), рекомендуемая доза составляет 10 мг 4 раза в день. В клинических испытаниях у пациентов с диабетическим гастропарезом прием 5-10 мгцизаприда значительно облегчал освобождение желудка.

Макролидный антибиотик эритромицин как агонист мотилина обладает прокинетической активностью. Он проявляет клиническую эффективность при диабетическом гастропарезе и псевдонепроходимости кишечника.

Противорвотные средства

Тошнота и рвота могут появляться в различных условиях, в том числе при беременности, укачивании, желудочно-кишечной непроходимости, пептической язве, лекарственной токсичности, инфаркте миокарда, почечной недостаточности и гепатите. При противоопухолевой химиотерапии вызванные препаратами тошнота и рвота часто возникают столь регулярно, что при повторном курсе лечения может развиться условнорефлекторная рвота “ожидания” - до приема химиотерапевтического средства. Если ее не подавить, больной может отказаться от дальнейшей химиотерапии.

Физиологические механизмы, ответствен! гые за тошноту и рвоту, до конца не понятны. Координация комплекса двигательной активности желудка и абдоминальной мускулатуры происходит в “рвотном центре”, который локализуется в ретикулярной формации среднего мозга. Рвотный центр получает вход от хемочувствительной триггерной зоны, расположенной в дне четвертого желудочка, вести булярного аппарата и других областей. Триггерная зона реагирует на химические стимулы, в частности противоопухолевые химиотерапевтические средства, очевидно, через активацию дофаминовых или серотониновых рецепторов.

Основными противорвотными средствами являются Н(-антигистаминные препараты, фенотиази-ны, метоклопрамид и ондансетрон.

Антигистаминные средства с хорошим противорвотным действием (например, дифенгидрамин, гидроксизин) дают значительные антимускариновые и седативные эффекты (глава 16). Вероятно, что оба они наряду с Неблокирующим эффектом содействуют противорвотной активности. Они особенно эффективны при тошноте и рвоте, связанной с укачиванием, возможно, из-за специфического подавления передачи по вестибулярно-мозжечковому пути. Для предупреждения укачивания используются также антихолинергические средства, прежде всего скополамин (глава 8).

Фенотиазины блокируют дофаминовые рецепторы в хемочувствительной триггерной зоне так же, как и в других областях головного мозга (глава 28). Как противорвотные средства часто используются прохлорперазин и прометазин. Хотя почти все фе-нотиазины обладают некоторой противорвотной активностью, их применение ограничено степенью седации, сопровождающей противорвотное действие. При использовании больших доз для борьбы с тошнотой и рвотой, сопровождающих химиотерапию, могут возникать тяжелые экстрапирамидные расстройства, особенно нарушение тонуса. Нарушение тонуса обычно устраняется внутривенным введением 50 мг дифенгидрамина.

Метоклопрамид также действует как дофаминовый антагонист и используется для предупреждения и лечения тошноты и рвоты. Для предотвращения индуцированной химиотерапией и послеоперационной тошноты и рвоты разрешен ингибитор 5-НТ3 рецепторов ондансетрон (глава 16). Производные марихуаны, включая собственно тетрагид-роканнабинол (дронабинол), являются эффективными противорвотными средствами для некоторых пациентов, в том числе для тех, кому не помогают другие препараты. Дронабинол разрешен для применения по этому показанию. Механизм его действия неизвестен, но, по-видимому, опосредован рецепторами хемочувствительной триггерной зоны. Противорвотные свойства присущи кортикостероидам, но механизм их действия неизвестен. Нако нец, такие гипно-седативные средства, как бензо-диазепины, часто используют для подавления условно-рефлекторной тошноты и рвоты.

Препараты панкреатических ферментов, используемые для замести тельной терапии

При недостаточности поджелудочной железы, когда выработка липазы падает ниже 10 % от нормальной, возникает стеаторея. Известно, что после приема пищи в просвет кишечника освобождается приблизительно 100 ООО ЕД липазы в час. Таким образом, призаместительнойтерапии панкреатическими ферментами должно освобождаться по меньшей мере 10000 Е Д за час. Однако из-за инактивации ферментов при pH ниже 4.0 только примерно 8 % активной липазы достигает дистальных отделов двенадцатиперстной кишки. Различные препараты панкреатических ферментов значительно отличаются по ферментативной активности. Указание производителей о содержании ферментов может не всегда соответствовать хорошо стандартизированным in vitro лабораторным исследованиям. Два основных вида используемых препаратов - это панкреатин (спиртовой экстракт из поджелудочной железы свиней) и панкрелипаза (обогащенный липазой препарат свиной поджелудочной железы). Содержание ферментов в различных препаратах панкреатических ферментов по результатам исследований in vitro представлено в табл. 64-3. Как указано в таблице, колебания в содержании ферментов можно частично компенсировать увеличением дозы. Реакцию на терапию определяют по снижению количества жиров и азота в кале. Для заместительной терапии панкреатическими ферментами рекомендуют различные схемы применения препаратов, но, по-видимому, имеется мало различий между назначением медикамента с едой и назначением его каждые 2 часа в течение всего дня. Так как потребность в дозе индивидуальна, необходимо следить за результатом терапии-суточ-ной экскрецией жиров в стуле - и повышать количество капсул или таблеток до тех пор, пока не будет наблюдаться терапевтический эффект. Добавление

ТАБЛИЦА 64-3. Ферментативная активность некоторых заместительных препаратов панкреатических ферментов (нд- нет данных)

Препарат

Активность (ЕД в таблетке или капсуле)

Число таблеток или капсул на прием

Снижение (%) в кале

Липаза

Трипсин

Амилаза

жиров

азота

Илозим'

3600

3444

329 600

3

48

нд

Котазим'

2014

1797

499 200

5

нд

35

Панкреаза1

2005

нд

нд

3

73

40

Виоказа1

1636

1828

277 333

6

49

40

1 Генерик - панкрелипаза.

в схему циметидина увеличивает эффективность ферментов, ограничивая, вероятно, их кислотную инактивацию. Поскольку препараты ферментов имеют высокое содержание пуринов, может наблюдаться образование мочекислых почечных камней. В таблетках также может быть достаточно лактозы, чтобы вызвать неприятные симптомы у лактозо-чувствительных пациентов. Наконец, заместительная терапия панкреатическими ферментами является дорогой, стоимость ее может достигать 1500 долл. в год. Имеются сообщения о неэффективности ферментативных препаратов-генериков, так как для этих лекарств исследование биоэквивалентности неявляет-ся обязательным (Hendeles, 1990).

Слабительные

Слабительные различных типов широко назначаются и еще чаще приобретаются без рецепта, что указывает на сложившееся предубеждение о “регулярности” стула. Эти препарата в целом классифицируются по упрощенному механизму действия на раздражающие (или стимуляторы); средства, увеличивающие объем; и средства, размягчающие стул. Однако слабительные оказывают более сложные влияния, включающие взаимодействие осмотических эффектов с эпителиальным транспортом, изменения в нервной системе кишечника и выделение внеклеточных регуляторов, таких как простагландины.

Раздражающие, или стимулирующие, слабительные

Касторовое масло гидролизуется в верхних отделах тонкого кишечника до рицинолевой кислоты - местного ирританта, повышающего кишечную перистальтику. Начало его действия быстрое и продолжается, пока соединение не выводится через толстый кишечник. Крушина, сенна и алоэ содержат эмодиновые алкалоиды, которые освобождаются после всасывания из кишечника и экскретиру-ются в толстый кишечник, где стимулируют перистальтику. Таким образом, начало их действия задерживается на 6-8 часов. Считается, что хроническая стимуляция толстого кишечника ведет к его хроническому растяжению и закрепляет необходимость в слабительных. Близкие по структуре фенолфталеин и бисакодил также являются мощными стимуляторами толстого кишечника. Их действие может быть пролонгировано из-за энтеропеченочной циркуляции.

Слабительные, увеличивающие объем стула

Гидрофильные коллоиды, приготовленные из неперевариваемых частей фруктов, овощей и семян, образуют в пределах толстого кишечника гели, растягивающие его и тем самым стимулирующие перистальтическую активность. Агар, семя psyllium (метамуцил) и метилцеллюлоза действуют таким же образом. Сходный эффект имеют отруби и другие виды растительных волокон. Солевые слабительные, такие как магния цитрат и магния гидроксид, тоже растягивают кишечник и стимулируют его сокращения. Эти невсасываемые соли за счет осмотического действия удерживают в кишечнике воду и вызывают его растяжение. Изоосмотические электролитные растворы, содержащие полиэтиленгликоль, применяют для промывания толстого кишечника, прежде всего при подготовке к радиологическим или эндоскопическим процедурам, и для удаления принятых внутрь токсинов. Лактулоза является синтетическим дисахаридом (галактозофруктоза), который не всасывается, действуя как осмотическое слабительное при назначении в дозах в 10-20 г до 4 раз в день.

Средства, размягчающие стул

Средства, эмульгирующие стул, служат для его смягчения и облегчают продвижение каловых масс. К ним относятся минеральное масло, глицериновые свечи и детергенты, например диоктил натрия сульфосукцинат (докузат).

Антидиарейные средства

Наиболее широко используемые при диарее рецептурные препараты - это слабый аналог мепе-ридина дифеноксилат (с атропином) и химически родственный галоперидолу лоперамид. Лопера-мид доступен также без рецепта. Активным метаболитом дифеноксилата является дифеноксин, продающийся в качестве рецептурного лекарства. Механизм их действия в кишечнике подобен действию опиоидов (глава 30) и включает угнетение освобождения ацетилхолина через пресинаптические опиоидные рецепторы в нервной системе кишечника. Лоперамид не проникает через гематоэнцефалический барьер и таким образом вызывает меньшую седацию и меньшую зависимость, чем дифеноксилат. Ни один из этих препаратов нельзя применять пациентам с тяжелым язвенным колитом, поскольку может быть спровоцирован токсический мегаколон. Подтверждено, что эти средства пролонгируют диарею у больных с инфекциями, вызванными Shigella или Salmonella. С другой стороны, у пациентов при синдроме раздражения кишечника с преобладанием диареи прием лопера-мида в дозах 2-4 мг 4 раза в день может привести к существенному клиническому улучшению, особенно если сочетается с диетой, содержащей большое количество клетчатки, использованием антихолинергических средств в качестве антиспастических. Широко используются такие адсорбенты, как каолин и пектин. Их действие связано со способностью адсорбировать соединения из раствора, предположительно связывая потенциальные кишечные токсины. В целом, однако, они намного менее эффективны, чем уже упомянутые препараты, а также могут нарушать всасывание других ле карственных средств. Экспериментальные и клинические наблюдения показали, что агонисты а2-адренорецепторов, например клонидин, могут уменьшать секрецию электролитов кишечником при состояниях, подобных диабетической диарее (Fedorak, 1985). Подобные сх2-селективные средства, в меньшей степени проникающие в центральную нервную систему, начали исследоваться с целью применения по этому показанию.

Препараты, используемые для растворения желчных камней

Нерастворимый в воде холестерин растворяется в желчи лишь при участии желчных кислот и лецитина, которые вместе с холестерином образуют смешанные мицеллы. Когда холестерин секре-тируется в желчь в чрезмерных по отношению к лецитину и желчным кислотам количествах, его кристаллы осаждаются и могут образовывать холестериновые желчные камни. У пациентов с такими камнями, возможно, нарушена секреция желчных солей или усилена секреция холестерина, или оба этих нарушения сочетаются.

Пероральная терапия

У некоторых пациентов холестериновые камни эффективно растворяют хенодиол, представляющий собой исходную желчную кислоту человека, и урсодиол - 7р-эпимер хенодиола. Оба препарата увеличивают общий пул желчных солей, но основной их эффект, по-видимому, более сложен. Хенодиол ингибирует фермент, лимитирующий скорость образования холестерина, 1'МГ-КоА-ре-дуктазу, вызывая таким образом снижение секреции холестерина. Урсодиол переводит холестерин в форму жидких кристаллов, а также, вероятно, стабилизирует канальцевые мембраны гепатоци-тов. Так как 7[}-эпимер, очевидно, не ингибирует 7а-гидроксилазу - фермент, лимитирующий скорость синтеза желчных кислот, добавление урсо-диола в пул желчных кислот не влияет на их синтез. Эти физико-химические различия между двумя соединениями, вероятно, являются причиной некоторых особенностей в их токсических эффектах.

Применение хенодиола ограничено его побочными эффектами. Примерно у 30 % пациентов наблюдается дозозависимая диарея, приблизительно столько же больных имеет повышенный уровень трансаминаз или холестерина в плазме. Урсодиол обладает существенно меньшими побочными эффектами, но он очень дорогой. В настоящее время исследуют вопрос, поможет ли сочетание урсодио-ла с хенодиолом снизить стоимость и токсичность терапии.

Эти средства наиболее эффективны при растворении небольших (< 5 мм) плавающих камней в функционирующем желчном пузыре. Они не могут растворить камни, в которых более 4 % по массе составляет кальций (к несчастью, камни с низкой концентрацией кальция часто радионеконтрастны и не могут быть обнаружены). Таким образом, для многих пациентов такое лечение неэффективно, у них не будет полного растворения камней даже после двухлетней терапии. Кроме того, уровень рецидивов достаточно высок, так что для больных, которые хорошо реагируют на начальный курс терапии, это лечение может рассматриваться как пожизненное. Сопутствующее назначение хенодиола или урсодиола может усилить эффективность раздробления камней ударной волной. Эта комбинация исследуется.

Другие состояния, при которых испытаны эти средства, включают холестатические расстройства печени и билиарного дерева. Недавние исследования показали, что урсодиол эффективен при первичном билиарном циррозе и склерозирующем хо-лангите. Точный механизм неизвестен, но предполагается, что, изменяя эндогенный пул желчных кислот, урсодиол устраняет внутриклеточную кумуляцию токсичных желчных кислот. Терапевтические испытания выявляют улучшение как на биохимическом (активность печеночных ферментов), так и на гистологическом уровнях.

Другие средства

Метил-&г?-бутиловый эфир может растворять холестериновые камни в желчном пузыре и желчных протоках при инфузии через катетер непосредственно в желчный пузырь или просвет желчных протоков. Эфир имеет точку кипения в 52.2 "С и, таким образом, остается жидким при температуре тела. Эфиры являются прекрасными растворителями для липидов, и камни Moiyr раствориться в те чение нескольких часов. Точная терапевтическая роль метил-?ег?-бутилового эфира пока не определена, и похоже, что он будет зарезервирован для отдельных больных, которым противопоказано хирургическое лечение. Моноктаноин (глицерил-1-монооктаноат) - еще одно средство, которое инфу-зируют в общий желчный проток через катетер или Т-образную трубку для растворения закупоривающих желчные протоки камней. С его помощью камни полностью растворяются или существенно уменьшаются в размерах для ускорения их последующего удаления.

Препараты, используемые при лечении хронических воспалительных заболеваний кишечника

Основными препаратами, используемыми при лечении хронических воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит, болезнь Крона ), являются кортикостероиды и другие иммунодепрессивные средства, а также производные салицилатов.

Салицилаты

Установлено, что неабсорбируемая 5-аминоса-лициловая кислота (5-ASA) является активным противовоспалительным средством при воспалительных заболеваниях кишечника. 5-ASA (мезала-мин) может влиять на многие этапы метаболизма арахидоновой кислоты, решающие для патогенеза воспаления. В недавних исследованиях показано, что наряду с подавлением циклооксигеназного пути, снижающим продукцию простагландинов, препарат ингибирует образование лейкотриенов, что может быть более важным. 5-AS А может также действовать как акцептор свободных радикалов. Для расшифровки механизмов его действия необходимы дальнейшие исследования.

К несчастью, 5-ASA нельзя принять перорально в достаточной дозе для получения полезного эффекта в толстом кишечнике без чрезмерного раздражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и развития системного токсического действия. Сульфасалазин представляет собой сульфапири-дин и 5-аминосалициловую кислоту, соединенные азо-связью. Препарат слабо всасывается из кишечника, и азо-связь разрывается при участии бактериальной флоры в дистальной части тонкого кишечника и толстом кишечнике с освобождением 5-ASA. Сульфасалазин был сначала внедрен для лечения ревматоидного артрита в 1940-х гг. Впоследствии было показано, что он эффективен при слабо или умеренно активном язвенном колите и колите Крона, но менее эффективен при болезни Крона тонкого кишечника. При язвенном колите он более эффективен как поддерживающее средство, чем для достижения клинической ремиссии.

Обычные терапевтические дозы сульфасалази-на составляют 3-4 г/сут, разделенных на несколько приемов. Для поддержания ремиссии при язвенном колите требуются меньшие дозы, обычно 2 г/сут. Примерно у 20 % пациентов, получающих 4 г/сут, встречаются дозозависимые побочные эффекты: недомогание, тошнота, абдоминальный дискомфорт или головная боль. Некоторых из них можно избежать, начиная терапию с низких доз и медленно повышая их до желаемого уровня, а также используя кишечнорастворимые препараты или жидкие суспензии. Сообщалось об угнетении суль-фасалазином всасывания фолиевой кислоты, поэтому целесообразно дополнительное назначение фолата. Наконец, как и при приеме других сульфаниламидов, иногда наблюдаются реакции, подобные сывороточной болезни, и тяжелое угнетение костного мозга.

Разработаны и другие пероральные формы 5-аминосалицилата, которые освобождают активный компонент лекарства в дистальном отделе кишечника, что позволяет избежать токсичности суль-фапиридина и чрезмерного системного всасывания 5-ASA. В олсалазине две молекулы 5-ASA соединены диазо-связью, которая разрушается бактериями в толстой кишке, освобождая действующее вещество. В балсалазиде (находится на стадии исследования) 5-AS А соединена посредством диазо-свя-зи с инертным переносчиком. Этот комплекс также разрушается в толстой кишке. Собственно 5-ASA имеется в наличии (как мезаламин) в двух формах: в виде клизмы и в медленноосвобождающих микросферах для перорального назначения. Контролируемые исследования этих средств дали обнадеживающие результаты при легком и умеренном язвенном колите и болезни Крона. В настоящее время мезаламин разрешен только для лечения активного колита, а олсалазин разрешен только для поддержания ремиссии. Все эти препараты хорошо переносятся. Наиболее частым нежелательным эффектом является водянистый стул, который наблюдается у 15-35 % пациентов, получающих олсала-зин, и предположительно вызван секретогонными свойствами препарата. Возможно, 5-ASA провоцирует наблюдаемое изредка усиление язвенного колита при приеме сульфасалазина. Все новые препараты являются более дорогими, чем сульфасала-зин, а их клиническая эффективность еще не вполне доказана. 5-AS А для местного применения в виде клизмы или ректальных свечей эффективна при лечении активного дистального колита и разрешена к применению по этому показанию. Однако для излечения могут потребоваться месяцы, кроме того, препарат из клизмы достигает в лучшем случае селезеночного изгиба. К счастью, местная терапия оказалась достаточно эффективной в качестве средства профилактики рецидивов у пациентов, достигших ремиссии.

Иммунодепрессивные средства

К иммунодепрессивным средствам, применяемым при воспалительных заболеваниях кишечника, относятся кортикостероиды, которые много лет используются для подавления острых эпизодов, и цитотоксические средства. Как АКТГ, так и стандартные кортикостероиды, такие как гидрокортизон и преднизон, сравнимы по клинической эффективности. Местные кортикостероиды, вводимые в виде клизмы, эффективны у пациентов с дистальным колитом, но при длительном их применении возникают побочные эффекты, подобные тем, что наблюдаются при системном введении кортикостероидов. Обнадеживают исследования более новых местных препаратов с тем же противовоспалительным эффектом, но без системного действия, напримертик-сокортола пивалат. Однако ни одно из этих соединений еще не применяют в США. При лечении воспалительных кишечных заболеваний стали чаще использоваться цитотоксические средства, особенно азатиоприн и меркаптопурин. Их свойство снижать потребность в стероидах благоприятно для пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом. Особенно полезными они могут быть в терапии свищевых осложнений болезни Крона. Оба препарата, по-видимому, более эффективны, чем кортикостероиды, в качестве профилактических у пациентов с болезнью Крона. Используемые дозы являются от носительно низкими, начиная с 50 мг/сут и не превышая 1.5 мг/кг в сутки. При этом уровне доз гематологические осложнения минимальны, хотя необходимо тщательное наблюдение. Кроме того, опасность вызываемой препаратом малигнизации при длительном применении в этих дозах минимальна. При воспалительных заболеваниях кишечника можно использовать циклоспорин, но его токсичность ограничивает длительное применение.

Препараты, используемые в терапии портальносистемной энцефалопатии

Для лечения портально-системной энцефалопатии сочетают прием неабсорбируемого антибиотика широкого спектра действия неомицина (глава 45) с ограничением белков в диете. При этом состоянии эффективна также лактулоза. Механизм действия лактулозы неясен. Она, очевидно, разрушается кишечными бактериями до молочной кислоты, уксусной кислоты и других органических кислот. Предполагается, что это может облегчать “вылавливание” кишечным трактом ионов аммиака или других токсичных для центральной нервной Системы веществ. Изменение нормальной кишечной флоры лактулозой рассматривается как другой механизм действия, но он точно не доказан. Лактулозу в виде сиропа дают в дозах 15-30 мл 4 раза в день или до тех пор, пока у пациента не будет мягкий стул четыре или пять раз ежедневно. Препарат хорошо переносится, его можно давать в сочетании с неомицином, хотя эта комбинация не имеет явных преимуществ перед монотерапией лактулозой. Лактулозу можно назначать и в виде клизмы.

Препараты
(Антацидные препараты в табл. 64-2) Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

Циметидин (Тагам ет)

Перорально: таблетки по 200, 300,400,

800 мг; жидкость 300 мг/5 мл Парентерально: водный раствор 300 мг/2 мл для инъекций; 300 мг/50 мл (0.9 % раствор натрия хлорида)

Фамотидин (Пепсид)

Перорально: таблетки по 20,40 мг; порошок 400 мг для приготовления суспензии 40 мг/5 мл Парентерально: 10 мг/мл для инъекций Низатидин (Аксид)

Перорально: капсулы по 150,300 мг

Ранитидин (Зантак)

Перорально: таблетки по 150,300 мг; сироп 15 мг/мл

Парентерально: 0.5, 25 мг/мл для инъекций

Антихолинергические средства

Анизотропии (генерик, Вальпин)

Перорально: таблетки по 50 мг Атропин (генерик)

Перорально: таблетки по 0.4,0.6 мг Парентерально: 0.05, 0.1, 0.3, 0.4, 0.5, 0.8,

1 мг/мл для инъекций

Клидиний (Кварзан)

Перорально: капсулы по 2.5,5 мг Дицикломин (генерик, Бентил, др.)

Перорально: капсулы по 10, 20 мг; сироп 10 мг/5 мл

Парентерально: 10 мг/мл для инъекций Гликопирролат (генерик, Робинал)

Перорально: таблетки по 1,2 мг Парентерально: 0.2 мг/мл для инъекций

Изопропамид (Дарбид)

Перорально: таблетки по 5 мг

Мепезолат (Кантил)

Перорально: таблетки по 25 мг Метантелин (Бантин)

Перорально: таблетки по 50 мг Метскополамин (Памин)

Перорально: таблетки по 2.5 мг Оксифенциклимин (Дарикон)

Перорально: таблетки по 10 мг Пропантелин (генерик, Про-Бантин, др.)

Перорально: таблетки по 7.5,15 мг Тридигексетил (Патилон)

Перорально: таблетки по 25 мг

Ингибитор протонной помпы

Омепразол (Прилосек)

Перорально (медленного высвобождения): капсулы по 20 мг

Мукопротекторные средства

Мизопростол (Цитотек)

Перорально: таблетки по 100,200 мкг

Сукральфат (Карафат)

Перорально: таблетки по 1 г

Средства при нарушениях перистальтики и отдельные противорвотные

Цизаприд (Пропульсид)

Перорально: таблетки по 10 мг

Дронабинол (Маринол)

Перорально: таблетки по 2.5,5,10 мг

Метоклопрамид (генерик, Реглан, др.) Перорально: таблетки по 5,10 мг; сироп по 5 мг/5 мл

Парентерально: 5 мг/мл для инъекций

Ондансетрон (Зофран)

Перорально: таблетки по 4,8 мг Парентерально: 2 мг/мл для внутривенных инъекций

Прохлорперазин (Компазин)

Перорально: таблетки по 5,10,25 мг; капсулы по 10,15,30 мг; раствор 1 мг/мл Ректально: свечи по 2.5,5, 25 мг Парентерально: 5 мг/мл для инъекций

Отдельные противовоспалительные
препараты, используемые
при желудочно-кишечных заболеваниях

Гидрокортизон (Кортенема, Кортифоам)

Ректально: 100 мг/60 мл на одну удерживаемую сохраняемую клизму;

90 мг аппликационной интраректальной пены

Мезаламин (Азакол, Роуваза)

Перорально: таблетки по 400 мг

Ректально: суспензия 4 г/60 мл; свечи по 500 мг

Метилпредиизолон (Медрол Энпак)

Ректально: 40 мг/флакон удерживаемой клизмы

Олсалазин (Дипентум)

Перорально: капсулы по 250 мг

Сульфасалазин (генерик, Азульфидин, др.) Перорально:таблетки и кишечнорастворимые таблетки по 500 мг; суспензия 250 мг/5 мл

Отдельные антидиарейные средства

Висмута субсалицилат (Пепто-Бисмол, др.) Перорально: жевательные таблетки и суспензии по 262 мг; суспензия 524 мг/15 мл

Дифеноксин (Мотофен)

Перорально: таблетки по I мг (с 0.025 мг атропина сульфата)

Дифеноксилат (генерик, Ломотил, др.)

Перорально: таблетки и жидкость по 2.5 мг (с 0.025 мг атропина сульфата)

Каолин/пектин (генерик, Каопектат, др.)

Перорально: 5.85 г каолина и 130 мг пектина на 30 мл суспензии

Лоперамид (Имодиум)

Перорально: капсулы по 2 мг; жидкость 1 мг/5 мл

Парегорик (генерик)

Перорально: 2 мг морфина (эквивалента) на 5 мл жидкости

Отдельные слабительные средства

Бисакодил (генерик, Дулколакс, др.)

Перорально: таблетки по 5 мг Ректально: свечи по 5, 10 мг

Cascara sagrada (генерик)

Перорально: таблетки по 325 мг; жидкий экстракт по 5 мл на дозу (приблизительно 18 % спирта)

Касторовое масло (генерик, др.)

Перорально: жидкость или жидкая эмульсия

Докузат (генерик, Колэйс, др.)

Перорально: капсулы по 50, 100, 240, 250 мг; таблетки по 100 мг; сиропы 50, 60,

150 мг/15 мл; раствор 50 мг/мл

Глицериновые свечи (генерик, Сани-Супп, Флит Бэбилакс)

Лактулоза (Хронулак, Цефулак)

Перорально: сироп 10 г/15 мл

Магния гидроксид [магнезиальное молочко, Английская соль] (генерик)

Перорально: 7-8.5 % водная суспензия

Метилцеллюлоза

Перорально: жидкость 450 мг/5 мл

Минеральное масло (генерик, др.)

Перорально: жидкость, гель или эмульсия

Фенолфталеин (генерик, Экс-Лакс, др.)

Перорально: таблетки по 60,90 мг

Поликарбофил (Эквалакгин, Митролан, ФайберКон, Файбер-Лакс)

Перорально: таблетки по 500,625 мг; таблетки и жевательные таблетки по 500,

1250 мг

Полиэтиленгликоля электролитный раствор (КоЛайт, GoLYTELY, др.)

Перорально: порошок для перорального раствора, готовится один галлон (приблизительно 4 л)

Силлиум (генерик, Серутан, Метамуцил, др.)

Перорально; 3.4,3.5,4.94 г порошка силлиума на пакет; доступен также 50 %,

100 % исиллиум

Сенна (Сенокот, др.)

Перорально: таблетки по 187, 217 мг; таблетки по 600 мг сенны (экв.); гранулы по 326,326.1 мг; 1.65 г сенны экв. /2 чайной ложки гранул; сироп 218 мг/5 мл; 6.5,7 % жидкость

Ректально: свечи по 652 мг

Препараты,
растворяющие желчные камни

Хенодиол(Хеникс)

Перорально: таблетки по 250 мг

Моноктаноин (Моктанин)

Парентерально: инфузионный флакон на 120 мл

Урсодиол (Актигалл)

Перорально: капсулы по 300 мг

Избранная литература

Binder H. J., Donowitz М. A new look at laxative action. Gastroenterology, 1975; 69:1001.

Burgess E., Muruve D. Aluminium absorbtion and excretion following sucralfate therapy in chronic renal insufficiency. Am. J. Med. 1992; 92:471.

Chamberlain C. E., Peura D. A. Campylobacter (Helicobacter) pylori: Is peptic disease a bacterial infection? Arch. Intern. Med. 1990; 150:951.

Drossman D. A., Thompson W. G. The irritable bowel syndrome: Review and a graduated multicomponent treatment approach. Ann. Intern. Med. 1992; 116:1009.

Hentschel E. et al. Effect of ranitidine and amoxicillin plus metronidazole on the eradication oi Helicobacter pylori and the recurrence of duodental ulcer. N. Engl. J. Med. 1993; 328:308.

Hixson L. J. et al. Current trends in the pharmacotherapy for gastroesophageal reflux disease. Arch. Intern. Med. 1992; 152: 717.

Hoffman A. F. Nonsurgical treatment of gallstone disease. Annu. Rev. Med. 1990; 41:401.

Johnston D. E., Kaplan M. M. Pathogenesis and treatment of gallstones. N. Engl. J. Med. 1993; 328:412.

Lauritsen K., Laursen L. S., Rask-Madsen J. Clinical pharmacokinetics of drugs used in the treatment of gastrointestinal diseases. (Two parts.) Clin. Pharmacokinet. 1990; 19:11,94.

Lynn R. B., Friedman L. S. Irritable bowel syndrome. N. Engl. J. Med. 1993; 329:1940.

McCarthy D. M. Sucralfate. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 1017.

Ramirez B., Richter J. E. Review article: promotility drugs in the treatment of gastro-esophageal reflux disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 1993; 7: 5.

Soil A. H. Pathogenesis of peptic ulcer and implications for therapy. N. Engl. J. Med. 1990; 322:909.

Walt R. P., Langman M. S. J. Antacids and ulcer healing. Drugs, 1991; 42:205.

Wolfe M. M., Soil A. H. The physiology of gastric acid secretion. N. Engl. J. Med. 1988; 319:1707.

Мы благодарны автору и издательствам, которые не противодействует, а способствует образованию медицинских работников.
В случае нарушения авторских прав, пожалуйста, напиши нам и материалы будут незамедлительно удалены!